Estudios clínicos y ensayos clínicos, ¿sinónimos estrictos?

Empecemos recitando el siguiente mantra: todos los ensayos clínicos son estudios, pero no todos los estudios clínicos son ensayos. Ya tenemos la respuesta: no son sinónimos estrictos (aunque a veces se usen como si lo fueran).

En muchas ocasiones, tanto en los originales en inglés como en las traducciones, nos encontramos un uso acrítico de estos términos: study, research study, clinical study, clinical trial o trial. En la medida de lo posible, debemos intentar no transmitir esa laxitud a nuestra traducción.

• estudios experimentales, donde se controlan las variables del estudio, se seleccionan los participantes, se decide qué intervención se hará, cómo y durante cuánto tiempo. Aquí se incluyen los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los ensayos clínicos controlados sin aleatorización y los ensayos comunitarios. 
• estudios observacionales, donde el equipo investigador se limita a observar, medir y analizar, sin controlar el factor de estudio. Aquí se incluyen estudios de cohortes, casos controles, transversales, ecológicos, estudios de caso o series de caso.

En España, los ensayos clínicos con medicamentos están regulados por el Real Decreto de 16 de febrero de 2004 que los define como: «toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia».

• Ensayos clínicos de fase I (Phase I Clinical Trial): es el primer paso en la investigación de una sustancia o medicamento nuevo en el ser humano. El objetivo de esta fase es analizar la seguridad del nuevo medicamento o sustancia. Se lleva a cabo sobre una población sana muy pequeña, en general, de menos de 100 personas.

• Ensayos clínicos de fase II (Phase II Clinical Trial): en esta fase se analiza la eficacia del producto y se recogen más datos sobre la seguridad. Se hace con un grupo reducido pacientes que padezcan la enfermedad, entre 100 y 300.

• Ensayos clínicos de fase III (Phase III Clinical Trial): en esta fase se analizan la eficacia y seguridad de la intervención en las condiciones similares a las que se encontrarán cuando se comercialice. Se lleva a cabo con una muestra de pacientes más amplia que la de la fase anterior (entre 300 y más de 3000) y que sea representativa de la población general a la que vaya destinada la intervención. Además, la intervención estudiada se compara con el tratamiento estándar utilizado habitualmente en la práctica clínica. Si no existiera un tratamiento habitual se compararía con placebo u otras terapias. Estos estudios constituyen el soporte para conseguir la autorización y comercialización por parte de las agencias reguladoras.

• Ensayos clínicos de fase IV (Phase IV Clinical Trial): Estos estudios, también denominados estudios poscomercialización, analizan los efectos a largo plazo del medicamento comercializado. También se pueden estudiar nuevas indicaciones de la intervención, nuevas formulaciones, formas de dosificación etc.

Para la comercialización de un fármaco nuevo tiene que pasar por todas las fases, desde los estudios preclínicos hasta la fase III.

• Ensayo clínico unicéntrico (unicenter or single center clinical trial): realizado por un solo investigador (o equipo de investigación) en un centro hospitalario o extrahospitalario.

• Ensayo clínico multicéntrico (multicenter clinical trial): se realiza en dos o más centros con el mismo protocolo y un coordinador que se encarga del procesamiento de todos los datos y del análisis de los resultados.

Ensayo clínico controlado (controlled clinical trial; comparación con un grupo de control o testigo)

• con grupos cruzados (crossover clinical trial): los tratamientos experimentales y de control se administran a cada sujeto en períodos sucesivos determinados aleatoriamente, lo que permite a cada sujeto ser su propio control.

• secuencial: el número de sujetos no está prefijado, sino que depende de los resultados que se vayan obteniendo.

• con grupos paralelos (parallel treatment design): uno o varios grupos de sujetos son asignados para recibir el tratamiento experimental al mismo tiempo que otro grupo recibe el tratamiento control.

Ensayo clínico no controlado (sin comparación con un grupo de control o testigo)

• abierto, sin ocultación (no ciego, open): el investigador y el sujeto saben a qué grupo pertenece el sujeto y por tanto el tipo de tratamiento que recibe.

• ocultación simple (simple ciego, single-blind): el sujeto desconoce el grupo de tratamiento al que pertenece.

• ocultación doble (doble ciego, double-blind): el investigador y el sujeto desconocen la asignación a los grupos de tratamiento. Se evitan posibles sesgos.

• evaluación ciega por terceros (observer-blind): la respuesta es evaluada por una tercera persona que desconoce el tratamiento que está recibiendo cada sujeto. Se utiliza cuando no es posible un diseño con ocultación doble.

Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados son los estudios que se considera que proporcionan la mejor calidad y el menor sesgo, para medir la eficacia de una intervención. Se caracterizan porque son estudios controlados, donde los participantes se distribuyen al azar en dos grupos: uno que recibirá el medicamento o intervención que se quiere estudiar, y el otro será un grupo de control o de comparación que recibirá el tratamiento que se utiliza normalmente o un placebo.

Los aspectos éticos de la administración de placebo en los ensayos clínicos son un tema controvertido, que abordaré en otra publicación.